فصلنامۀ بین‌المللی ماه‌گرفتگی
سال سوم/ شمارۀ نهم/بهار ۱۴۰۴
مطالعات تخصصی جامعه‌شناسی
دیده‌های یک جامعه‌شناس از بیمارستان به‌مثابه‌ی دگرمکان (هتروتوپیا)
✍دکتر فریبا نظری
بیمارستان، یکی از مکان‌هایی است که نظر برخی از اندیشمندان و پژوهشگران علوم انسانی را در کاوش و پژوهش به خود واداشته است؛ ازجمله میشل فوکو، فیلسوف و جامعه‌شناس فرانسوی، که بیمارستان را فضایی دگرمکانی معرفی کرد. گرچه باورمندم اگر این فضای دگرمکانی، با قدرت کنترلگرانه در سرکوب آزادی و اختیار سوژگی بیماران و درمانگران در ساختاری هژمونیک همراه شود، به‌سوی فضای ویران‌شهری (دیستوپیایی) خواهد رفت.
آنچه در ادامه خواهم گفت، تنها از منظر کنترلگری و سرکوب آزادی و اختیار بیماران بر بدن خود در هژمونی نظام درمانی است. بدیهی است موضوع سلطه و سلب آزادی و اراده‌ی پزشکان و درمانگران سطوحِ مختلف، ازسوی نظام سیاسی و برخی پزشکان فرادست قدرت‌مدار در سلسله‌مراتب گوناگون قدرت، بحث مهم و مکتوم‌مانده‌ای است که نیاز است در نوشتاری دیگر بررسی شود.
سفاقد چارچوب دموکراتیک و عدالت اجتماعی است؛ البته پزشکان و درمانگران نظام درمانی، دیگر صرفاً معجزه‌گران سپیدپوش و شفابخش نیستند، آنان به صاحبان قدرت و طبقه‌ی فرادست مسلط تبدیل شده‌اند؛ به‌طوری‌که بر سامان زندگی و مرگ بیماران یعنی کالبد و جانشان، احاطه دارند. کارکرد پزشکان و درمانگران در نقش عاملیتی قدرت‌مدار است که کالبد زنده یا نیمه‌مرده‌ی بیماران برای اعمال قدرت و اراده در اختیار آن‌هاست.
بیمارستان نیز جایی است که زندگی یا مرگ بیماران در میدان اعمال قدرت، در اراده و اختیار پزشکان و درمانگران با قوانین کنترلگرانه‌ی ساختار درمانی احاطه شده است.
به قول فوکو کنشگران نظام پزشکی صاحب‌اقتدارانی‌اند که به‌علت قداستی که شغلشان بهعنوان نجات‌دهندگان جان انسان‌ها به آن‌ها داده است و همواره ازطریق گفتمان قوی پزشکی و سازوکارهای پیچیده‌ی قدرت درحال تقویت و بازتولیدند، از مشروعیتی بسیار برخوردارند.
فوکو، در کتاب خود با عنوان پیدایش کلینیک، با تمرکز بر تاریخ پزشکی و دگرگونی‌های بنیادین درباره‌ی پزشک و بیمار و به وجود آمدن فضاهای درمانی دگرمکانی مانند کلینیک و در مفهوم محدودتر بیمارستان، به دگرگونی‌های ژرفِ برساخته‌ای اشاره می‌کند؛ ازجمله‌ی این دگرگونی‌ها عبارت‌اند از:
1. تغییر ماهیت رابطه‌ی درمانی پزشک و بیمار. به‌جای رفتن پزشک و درمانگر به بالین بیمار، بیمار است که به نزد پزشک و درمانگر می‌رود.
۲. تغییر محل درمان بیمار از خانه و محل سکونت وی به فضایی جدید و ناآشنا به نام بیمارستان که موجب تسلط فضایی دیگرگون بر اوست؛ تنهایی بیمار و قطع ارتباط مراقبت‌گرانه و دلسوزانه‌ی افراد خانواده و اطرافیانش نسبت به او در خارج از محل سکونت، با جایگزینی شیوه‌ی درمانگری بیمار ازسوی پزشکان و درمانگران در فضای دگرمکان بیمارستان.
۳. تغییر فضای گفتمانی و زبانی ارتباط پزشک و بیمار از گفت‌وگوی راحت، مستقیم و بی‌واسطه بین این دو به زبان و گفتمان پیچیده پزشکی، همراه با اعمال قدرت ازسوی سیستم درمانگر بر بیمار. این گفتمان پیچیده‌ی پزشکی درصدد حفظ و بازتولید قدرت ساختار درمانی بر بیمار است و بیمارستان، دگرمکانی مناسب برای این کارکرد است.
۴. قرار گرفتن کالبد بیمار و نوع بیماری وی بهعنوان ابژه در اختیار پزشکان و درمانگران نظام درمانی و آموزشی.
۵. جایگزینی درمان آسیب‌‌شناسانه (پاتولوژیک) بر پایه‌ی داده‌ها و مستندات آزمایشگاهی به‌جای احساسات و تجربیات فردی و عینی بیمار در رابطه‌ی درمانی او و پزشک.
یکی از ویژگی‌های جامعه‌شناس‌پژوهشگر، آن است که، در هر مکان و موقعیتی نقش مشاهده‌گرانه‌ی او همراه با مشارکت است یا به‌صورت مشاهده‌ی صرف، فعال می‌شود. چندی پیش، چند روز در یکی از بیمارستان‌های بزرگ پایتخت بستری بودم. از لحظه ورود به بیمارستان با نگاه میشل فوکو بهعنوان دگرمکان به آنجا نگریستم. گرچه وضعیت جسمانی مناسبی نداشتم؛ به‌ناچار افزون‌بر مشاهده، در جایگاه مشارکت‌کننده‌ی فعال با نقش بیمار در این سیستم درمانی قرار گرفتم؛ بنابراین در تطبیق با نگره‌ی فوکو برای نظام پزشکی مدرن امروز و کنش دوسویه‌ی پزشکان و درمانگران با بیماران در دگرمکانی چون بیمارستان که در بندهای بالا بدان اشاره کردم، دیده‌هایم را به‌طور مصداقی بیان می‌کنم:
به‌محض ورود به فضای بیمارستان، بهعنوان دگرمکان، آنچه دیدم با خیابان و محل سکونت تفاوت‌های بسیاری داشت؛ دسته‌ای از بیماران منتظر تشکیل پرونده و جای‌گیری در اتاق‌های بستری و پی‌گیری روند درمان بودند و به بخش پذیرش چشم دوخته بودند، در مقابل، گروه کارکنان اداری بیمارستان و مسئولان ارائه‌ی خدمات بیماران بودند بی‌حوصلگی از انتظاری طولانی در بیشتر افراد هر دو گروه دیده می‌شد، بهویژه کارکرد تغییریافته‌ی رابطه‌ی بیمار با پزشکان و درمانگران و مراجعه معکوس فرد دردمند و آسیب‌دیده به دگرمکان بیمارستان برای دریافت خدمات درمانی، چشمگیر بود.
می‌دیدم افرادی را که توان راه رفتن نداشتند؛ بیمارانی که به علت درد زیاد نمی‌توانستند به مدت طولانی بنشینند؛ کسانی که سروصدا و همهمه، حتی درجه‌ی گرما و سرمای سالن انتظار برایشان آزاردهنده بود اما باید همه‌ی این‌ها را تاب بیاورند تا پس از سپری شدن زمان طولانی، در اتاقی بستری شوند تا با واسطه‌های بسیار و گذشت زمانی که نمی‌دانند چقدر طول می‌کشد، پزشک و درمانگری را بر بالین خویش ببینند.
صدای جاروی کف‌رویی در سالن انتظار بیمارستان، برای چنین مکانی موجب شگفتی من شد. گمان می‌کردم در بیمارستان رعایت سکوت الزامی است!
من نیز با درد و بی‌تابی، از صبح زود پس از گذشت هشت ساعت، بالاخره به اتاقی برای بستری راهنمایی شدم. از داشتن همراه، یعنی فردی از افراد خانواده که با احساس نزدیکی و دلبستگی بیشتری مراقب من باشد، به اجبار چشم‌پوشی کردم؛ چون هزینه‌ی افزونی برایم در بر داشت؛ بنابراین خود را به درمانگران سپردم. از اینجا به‌بعد به‌قول فوکو، من در دست اراده و قدرت تشخیص پزشکان و درمانگران قرار گرفته‌ام. جسم و جان من در گرو کارهای تشخیصی آن‌ها برای زنده ماندن یا پایان زندگی است. من بهعنوان بیمار، در این نظام مستقر پزشکی مجبور به پذیرش این در اختیار نهادن خود هستم. در فضایی ناآشنا، بدون یار و همراه، در کنار دیگرانی شبیه به خودم که هرکدام مسیری مانند من را پیموده‌اند و با تجربه‌ی زیسته‌ی متفاوتی خود را در اختیار نظام پزشکی قرار داده‌اند. همگی به ابژه نظام درمانی تبدیل می‌شویم.
از لحظه‌ی جای‌گیری بر تخت بیمارستان، گفتمان و هم‌کنشی من با درمانگران به‌شیوه‌ی ویژه‌ی آن مکان است. برای همه‌ی بیماران به‌محض ورود، کارهایی انجام می‌شود؛ مانند آزمایش‌های گوناگون، رگ گرفتن، پرسش از علت مراجعه، پیشینه‌ی بیماری‌های متعدد، داروهایی که استفاده می‌کند. این‌ها در چند نوبت تکراری به افراد متفاوت گفته و ثبت می‌شود؛ اما منِ بیمار نمی‌دانم چرا چند بار این پرسش‌ها ازسوی افراد گوناگون با رنگ لباس‌های متنوع از من پرسیده و ثبت می‌شود؟ تخصص و شغل این افراد چیست؟ پرستار؟ پزشک؟ دستیار پزشک؟ متخصص آزمایشگاه؟ آن‌ها خود را معرفی نمی‌کنند و منِ بیمار نمی‌دانم به چه کسی درباره‌ی خودم توضیح و اطلاعات می‌دهم. گاهی هم چند نفر باهم به اتاق می‌آیند و پس از پرسیدن همین پرسش‌ها با گفتمان و زبان خاص خود که برای بیمار درک‌پذیر نیست با یکدیگر گفت‌وگو می‌کنند و چیزهایی را در پرونده یادداشت و بیمار را ترک می‌کنند. ممکن است برخی از این افراد خوش‌رو باشند و به شما سلام کنند و برخی دیگر نه؛ درهرصورت شما بهعنوان بیمار چاره‌ای جز روبه‌رو شدن با همه این افراد ندارید؛ چون خود را در اختیار آن‌ها قرار داده‌اید.
اگر پزشک شما فردی خوش‌اخلاق و اهل برقراری هم‌کنشی و ارتباط صمیمانه با شما باشد پس از سلام و خوش‌وبش، درباره‌ی بیماری و وضعیتتان می‌پرسد و هم‌زمان به داده‌های ثبت‌شده‌ی بالینی و آزمایشگاهی هم نگاهی می‌کند و البته با گفتمان پیچیده‌ی پزشکی دستورِ کارهای بعدی بر روی کالبد شما را به درمانگران می‌دهد و اگر هم بیمار خوش‌شانس نباشد، پزشک از جایگاه فردِ بیگانه و فرادست، زمانی کوتاه بیمار را می‌بیند، اندکی با او و بیشتر با پرستاران و مسئولان بخش گفت‌وگو می‌کند و با تمرکز بیشتر بر داده‌های ثبت‌شده ازسوی درمانگران، با همان پرسش و پاسخ‌های تکراری، دستورهای بعدی را می‌دهد و بیمار را ترک می‌کند. در هر دو حالت، بیمار می‌ماند با احساس تنهایی و درد، در فضای دگرمکان بیمارستان با صدای ناله‌های بیماران دیگر؛ گفت‌وگو و آمدوشد بیماران و درمانگران در بیرون از اتاق تا صبح روز بعد با ابهام بیشتری خود را به آن دستور داده‌شده بسپارد. خوشبختانه من از دسته‌ی نخست بودم.
در جاهایی همچون اتاق‌های آزمایشگاه، اسکن، سونوگرافی، ام.آر.آی و درنهایت جراحی، بیمار کاملاً از سوژگی خارج و به ابژه‌ی پزشکان و درمانگران تبدیل می‌شود. برای بیمار از قبل به‌طور شفاف توضیح داده نمی‌شود که قرار است دقیقاً چه کارهایی روی کالبدش صورت گیرد؟ و چه کسی یا کسانی قرار است در فرایند درمان همراه پزشک، کالبدش را در اختیار اقدامات پزشکی خود بگیرند؟
چیزهایی کلی و خلاصه به ما گفته می‌شود و معمولاً با هر کار درمانی، در جایگاه بیمار در برابر کار انجام‌شده قرار می‌گیریم. گویا، باید بهعنوان بیمار علاوه بر در اختیار نهادن کامل کالبد خود به پزشک و سیستم درمانگری بیمارستان، اعتماد کامل داشته باشیم و چیزی ندانیم.
درمانگران بهویژه در سطوح پرستاران و دستیاران آن‌ها، تصورشان بر این است که من و دیگر بیماران باید زبان و گفتمان پیچیده و ناآشنای درمانی و پزشکی آن‌ها را همچون خودشان بشناسیم و با آن آشنا باشیم، درحالی‌که این تصور غلط است؛ زیرا آن‌ها دانش این حوزه را آموخته‌اند و تجربه‌ی روزانه و تکراری شغلی‌شان نیز در همین زمینه است؛ اما منِ بیمار ممکن است برای نخستین بار در آن وضعیت قرار گرفته باشم و با مراحل خوابیدن و برخاستن روی تخت، پس از جراحی یا امور درمانی دیگر هیچ آشنایی نداشته باشم.
این بیگانگی بیماران با جریان کارها که برای آن‌ها چیزی روزانه و تکراری استف منِ بیمار را دچار اضطراب و استرس، گاهی شرم و گاهی خشم می‌کند.
آرامش و سکوتی آن‌طور که در فضای خانه یا محل سکونت بیمار فراهم است، در دگرمکان (هتروتوپیای) بیمارستان فراهم نیست. این موضوع سبب می‌شود آستانه‌ی تاب‌آوری درد بیمار کم شود و مدام با شکایت از درد و بی‌قراری و بی‌خوابی، درمانگران را به کنش درمانی تزریق داروی آرام‌بخش یا مسکن وادار کند؛ درحالی‌که اگر بیمار در میان اعضای خانواده باشد، در جایی بی‌سروصدا و بی‌آمدوشد افراد، جایی که چراغ‌ها خاموش‌اند، زمزمه کردن آواز یا دعا ازسوی بیمار دیگر نباشد، ممکن است درد او را بهبود ببخشد و به خوابیدن و آرامش او کمک فراوانی کند.
تجربه‌ی زیسته‌ی من و قرار گرفتن چندروزه در فضای دگرمکانی بیمارستانی بزرگ، با در اختیار قرار دادن خود به اقدامات جدی درمانی بر روی کالبدم و نیز توجه و دقت در وضعیت درمانی بیماران دیگر، مرا به این نتیجه‌ی ناخوشایند رهنمون می‌سازد که بیمار در این فضا، از سوژگی خارج و به ابژگی فروکاهیده می‌شود و با تداوم هژمونی و کنترلگری این نوع نظام درمانی بر بیماران، فضای بیمارستان به‌سوی ویران‌مکانی (دیستوپیایی) پیش خواهد رفت.
شایان ذکر است این وضعیت تنها ویژه‌ی بیمارستانی که در آن بستری بودم، نیست. با اشاره به تحلیل و نظرات فوکو شاید بشود آن را به ساختار درمانی‌پزشکی مدرن امروز در فضای دگرمکانی و کلینیکال دیگر بیمارستان‌ها در کشورهای مختلف، تعمیم و گسترش داد.
راه‌کارهای پیشنهادی زیر ممکن است در پیشگیری از این تغییر وضعیت ناخوشایند دگرمکانی به ویران‌مکانی، موثر باشد:
۱. گرچه نمی‌شود مانند گذشته‌های بسیار دور تاریخ پزشکی، پزشک و درمانگر را بر بالین بیمار آورد؛ می‌شود با نظارت کافی سیستم درمانی، با احترام و ارزش به حقوق شهروندی و انسانی بیماران، برای هر بیمار فرصت کافی معاینه‌ی بالینی، گفت‌وگوی صمیمانه، پرسش از احساسات و احوال او در شرایط بیماری و شنیدن نظرات و عواطف وی، در نظر گرفت. با این کار بیمار به جایگاه ابژگی فرونمی‌افتد و در رابطه‌ی درمانی خود با پزشک و سیستم درمانی، همچنان دارای فاعلیت و سوژگی خواهد بود و این شرایط به او آرامش و آمادگی و قدرت بیشتری برای درمان خواهد داد که باید هدف غایی نظام درمانی و پزشکی باشد.
۲. پزشکان و درمانگران در جایگاه‌های گوناگون همچون: پرستاری، پاتولوژی، دستیاری و دانشجویان پزشکی باید به این موضوع توجه کنند که بیماران در محیط ناآشنای خارج از محل سکونت خود علاوه بر احساس ناخوشایند درد، احساس تنهایی و ترس دارند؛ بنابراین با پرسش‌های تکراری و آمدوشد پی‌درپی گروه‌های آموزشی یا درمانگرانی که قرار است نوبت کاری خود را به گروه بعدی تحویل دهند؛ موجب اضطراب بیماران و افزایش احساسات ناخوشایند در آن‌ها نشوند.
۳. پزشکان و درمانگران در هر مرحله با معرفی خود پیش از انجام هر کار درمانی کوچک یا بزرگ، شفاف و با زبانی ساده به بیمار توضیح دهند که قرار است روی کالبد وی چه کاری انجام دهند؟
تأکید بر معرفی پزشک و درمانگر بهویژه برای بیمارانی که با پزشکان و درمانگران جدید و ناآشنا در دگرمکان بیمارستان روبه‌رو می‌شوند، بسیار ضروری و مهم است و بخشی از احساس ابژگی و اضطراب ناشی از دیگری بودن را در بیمار برطرف می‌سازد؛ البته این توضیحات بهعنوان معرفی و بیان جزئیات اقدامات درمانی برای بیمار ازسوی درمانگران، بخشی از حقوق بدیهی انسانی اوست.
۴. آموزش مداوم مهارت تاب‌آوری با همه‌ی ویژگی‌های آن برای گروه‌های درمانگر از سطوح عالی و تخصصی درمانی پزشکان و پرستاران و بهیاران تا نیروهای بخش‌های اداری و پذیرش و حفاظت بیمارستان در برخورد و رویارویی با بیماران، اصلی بسیار مهم و ضروری برای نظام درمانی است. در این ساختار هیچ‌کس بی‌نیاز از آموزش مداوم نیست.
از دیدگاه فوکو، پیدایش درمانگاه در انواع آن و همین‌طور بیمارستان‌ها منجر به پیشرفت‌های چشمگیری در دانش پزشکی و درمان بیماری‌ها شده است؛ اما همراه با این دستاوردها بیمار را از جایگاه سوژگی و صاحب تجربه‌ی بیماری به ابژه‌ای برای بررسی و مداخلات پزشکی تنزل داد. این تحلیل فوکو، نگاهی انتقادی به ساختارهای قدرت در حوزه‌ی پزشکی و چگونگی شکل‌گیری دانش پزشکی دارد.
به نظر می‌رسد بیش از هر زمان دیگر، نیازمند بازبینی و اصلاحات عمیق انسان‌شناسانه در نظام درمانی و هم‌کنشی پزشکان و درمانگران و بیماران با یکدیگر و با ساختار حکم‌رانی و سیاست‌گذاری کلان هستیم تا افزون‌بر درمان کالبد بیماران و انجام نقش تخصصی درمانگران، حقوق انسانی و آزادی و اختیار بیماران، با ارزش و احترام، حفظ شود و سوژگی و فاعلیت ایشان به جای خود بازگردد.
لینک دریافت پی‌دی‌اف شماره نهم فصلنامه‌بین‌المللي‌ماه‌گرفتگی/ بهار ۱۴۰۴:
#فصلنامه_بین_المللی_ماه_گرفتگی
#سال_سوم
#شماره_نهم
#بهار_۱۴۰۴
موارد بیشتر
ذهنیت مجرمانه‌ی مجرمان یقه‌سفید به قلم دکتر افشین مداح و دکتر طیبه رضایی‌شورکی(فصلنامۀ بین‌المللی ماه‌گرفتگی سال دوم/ شمارۀ نهم/بهار ۱۴۰۴)
کوششی در شناخت اندیشه انسان ایرانی امتناع یا موانع به قلم دکتر کاوه فرهادی و دکتر حامد حری (فصلنامۀ بین‌المللی ماه‌گرفتگی سال سوم/ شمارۀ نهم/بهار ۱۴۰۴)
بیماری‌های روان در سپهر اجتماعی به قلم دکتر سولماز شیخ‌شعاعی(فصلنامۀ بین‌المللی ماه‌گرفتگی سال سوم/ شمارۀ نهم/بهار ۱۴۰۴)